ちからいし社会保険労務士事務所・障害年金サポートお申込みフォーム

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社会保険労務士には守秘義務があり、守秘義務に反することはいたしませんので、ご安心ください。

※お金を払ってご依頼いただいているお客様を優先させるため、当事務所では無料相談はしておりません。
また、ご依頼いただく場合、着手金をいただいております。（サポートお申し込みのみで着手金が発生するということではありません）
ご了承のうえでお申し込みくださいますようお願い致します。

ご依頼者氏名必須: 障害年金のサポートを依頼される方のお名前をご記入ください。
障害年金のサポート対象者氏名: サポートを必要とする障害の方はどなたですか？ご依頼者と異なる場合ご記入ください。
続柄必須: 障害年金の対象者との関係をお答えください。（チェックしてください。）
ご依頼者住所必須: ご依頼者の住所をご記入ください。
ご依頼者お電話番号必須: 連絡のつく番号をハイフンを入れてご記入ください。例）082-987-1234　090-0123-4567　など
メールアドレス: ご連絡に使わせていただきますので、必ずご記入ください。メールアドレスがない場合は、次のＦＡＸ番号をご記入ください。
ＦＡＸ番号: メールアドレスがない場合にご記入ください。ない場合は、なしとご記入ください。その場合、郵送にてご対応させていただくことがございます。
障害年金サポート対象者の年齢必須: 数字でお答えください。
障害年金サポート対象者の性別必須: 下記の中からお選びください。
障害の内容についてご記入ください必須: どのような症状がいつ頃から出ていて、今はどんな状態であるのか、傷病名など
初診日に加入していた年金の種類を教えてください必須: 下記の中から選択ください。
年金保険料を初診日までにどのくらい納付されているか教えてください必須: 下記の中から選択ください。
控えメールの送信: 送信する送信しない

ありがとうございました。
あらためて、こちらからご連絡いたしますので、それまでしばらくお待ちくださいませ。